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“不公平的醫(yī)療衛(wèi)生制度是最令人震驚和不人道的不平等。”

馬丁·路德金

世界腎臟病日（WKD）是由國際腎臟病協(xié)會和國際腎臟基金會聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)起，2015年3月12日將是世界腎臟病日10 周年紀(jì)念日。自2006 年成立以來，WKD在提高政府和公眾認(rèn)知以及重視腎臟病方面取得了前所未有的成績。每年WKD 均提醒大家，腎臟疾病是常見的、有害的以及可治的。2015 年WKD 的主題是關(guān)注弱勢人群的慢性腎臟?。–KD）。本文將重點闡述貧窮與CKD的聯(lián)系，以及這類人群腎臟病的防治。CKD 已成為全球性的公共衛(wèi)生健康問題，是威脅公眾健康的主要疾病之一。生活在資源貧乏地區(qū)、某些族少數(shù)民族和（或）土著民族以及受社會歧視的弱勢人群中，未診治的CKD患者人數(shù)呈顯著增多。本土歧視可進(jìn)一步加劇中低等收入國家的農(nóng)民、鄉(xiāng)村居民、女性、老年人、少數(shù)派宗教人群等弱勢群體的艱難處境。即使在發(fā)達(dá)國家，仍有個別種族及少數(shù)民族的CKD 患病率高和臨床結(jié)局差，提示我們應(yīng)注意引起CKD相關(guān)并發(fā)癥的非傳統(tǒng)因素[1]。全球約12 億人居住在極度貧困地區(qū)。貧困可阻礙衛(wèi)生政策的實施、醫(yī)療資源的覆蓋以及衛(wèi)生環(huán)境的改善，這些因素都可造成不同地區(qū)醫(yī)療條件的不平衡[2]，見表1。窮人無法享有醫(yī)療資源和服務(wù)，特別是缺乏潔凈用水和良好的衛(wèi)生條件、疾病預(yù)防的不足知識、營養(yǎng)不良和缺少就醫(yī)機(jī)會，這些均與疾病的易感性有關(guān)[3]。

一、發(fā)達(dá)國家的CKD在美國，雖然少數(shù)民族與普通人群的早期CKD發(fā)病率相似[4]，但其終末期腎臟病（ESRD）的患病率更高。少數(shù)民族，如非洲裔、西班牙裔和印第安人ESRD 患病風(fēng)險比普通人群高1.5～4 倍[2，5-7]。貧窮可進(jìn)一步加劇ESRD 患病的差異，其中非洲裔美國人ESRD的患病風(fēng)險最高[8]。在英國，少數(shù)民族ESRD 患者的治療率較高，加重了社會經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)[9]。同樣，新坡的馬來裔和印第安裔CKD患病率高于華裔，而70%～80%的患病風(fēng)險與社會經(jīng)濟(jì)和行為因素有關(guān)[10]。發(fā)達(dá)國家土著人群

ESRD 的發(fā)病率也高于普通人群。加拿大的第一民族人群ESRD發(fā)病率是普通人群的2.5～4倍[11]。在過去的25 年中，澳大利亞接受腎臟替代治療（RRT）的土著患者人數(shù)比非土著患者高3.5 倍。

這是因為土著人由于營養(yǎng)不良和缺乏鍛煉等生活方式所致2型糖尿病腎病的發(fā)病率高于非土著人群10倍以上[12]。腎小球腎炎和高血壓也是引起土著人群ESRD 患病率高的病因[13]。美國關(guān)島和夏威夷的土著人口比例大，糖尿病腎病仍然是該地區(qū)ESRD的主要病因[14]，因而ESRD的發(fā)病率高于美國普通人群。美國印第安人蛋白尿及ESRD發(fā)病率均高[15-18]，其中約四分之三ESRD的原發(fā)病為2型糖尿病腎病。

二、發(fā)展中國家的CKD

在低收入國家，衛(wèi)生條件差，潔凈水供給不足、環(huán)境污染以及媒介傳播疾病等貧窮相關(guān)的感染性疾病仍然在CKD 發(fā)病中起著重要作用。雖然糖尿病腎病發(fā)病率逐年升高，慢性腎小球腎炎及間質(zhì)性腎炎仍是許多國家CKD 的主要病因。值得注意的是在撒哈拉以南的非洲地區(qū)，HIV 相關(guān)性腎病是CKD的主要病因[19]。中美洲國家、埃及、印度及斯里蘭卡農(nóng)村地區(qū)的許多CKD病因不清。其特點是好發(fā)于男性，臨床表現(xiàn)和病理活檢確診為間質(zhì)性腎炎。該人群在從事農(nóng)業(yè)勞動過程中接觸農(nóng)藥、體內(nèi)失水狀態(tài)、飲用污染水等情況均有可能與發(fā)病有關(guān)[20]。此外，傳統(tǒng)中草藥相關(guān)的CKD 常見于貧困人群[21-22]。在墨西哥，窮人CKD 的患病率是普通人群的2～3 倍，而且30%的ESRD病因不明[23-26]。

三、低出生體質(zhì)量與CKD

研究表明，弱勢群體的腎臟疾病與營養(yǎng)不良導(dǎo)致的低出生體質(zhì)量（LBW）有關(guān)。澳大利亞土著居民LBW發(fā)生率是非土著居民的兩倍以上。LBW所致的腎單位數(shù)量不足與這部分人群蛋白尿發(fā)生率高有關(guān)[27-28]。土著居民的腎組織活檢病理顯示腎小球體積代償性增大，可能更易發(fā)生腎小球硬化[29-30]。貧窮的非洲裔美國人和美國東南部的白人同樣存在LBW相關(guān)的CKD[31]。印度的一項研究

發(fā)現(xiàn)，LBW 和早期營養(yǎng)不良與代謝綜合征、糖尿病、糖尿病腎病相關(guān)[32]。南亞兒童的蛋白尿、高血壓和病因不明的CKD也可能存在類似的機(jī)制[33-34]。

四、接受腎臟替代治療機(jī)會的差異

最近研究顯示，2010 年全球約有260 萬透析患者，其中93%來自中等偏上或高收入國家。然而，需要行腎臟替代治療（RRT）的患者預(yù)計達(dá)490萬至900萬，因此至少230萬患者因為沒有機(jī)會接受RRT治療而過早死亡。雖然糖尿病和高血壓增加了CKD的發(fā)生率，但目前能否提供RRT治療主要取決于人均國民生產(chǎn)總值和年齡，而貧窮是不能獲得RRT 治療機(jī)會的主要原因。預(yù)計到2030年，全球需要接受RRT 治療的患者將增加至540萬，其主要來自亞洲和非洲的發(fā)展中國家。患者能否獲得RRT的治療主要取決于國家的衛(wèi)生保健經(jīng)費支出和經(jīng)濟(jì)實力，中低等收入國家的收入高低與接受RRT的機(jī)會多少呈正線性關(guān)系[19，35]。拉丁美洲RRT治療率和腎移植率與國民收入總值和醫(yī)療經(jīng)費支出密切相關(guān)[36]，而印度和巴基斯坦的ESRD 患者，低于10%的病人有條件接受RRT治療[37]。此外，許多因素導(dǎo)致發(fā)展中國家的腎移植率較低，例如基礎(chǔ)建設(shè)水平低、地理位置偏遠(yuǎn)、

缺乏腦死亡的立法管理制度、宗教、文化及社會限制、經(jīng)濟(jì)利益有利于透析治療等[38]。發(fā)達(dá)國家土著及非土著人群的RRT治療模式不同。澳大利亞和新西蘭土著患者居家透析比例非常低。截至2007年底，在澳大利亞，33%非土著和18%土著ESRD患者接受居家透析治療。62%的新西蘭非土著患者為居家透析，占毛利/太平洋島民RRT患者的42%[12]。弱勢群體的腎移植率同樣低于一般人群。毛利和太平洋島民ESRD患者接受腎移植的比例是歐洲裔的25%，澳大利亞土著患者腎移植成功率只有12%，而非土著患者移植成功率高達(dá)45%。在英國，富裕的白人比社會貧困地區(qū)的白人、南亞人以及黑人享有腎移植優(yōu)先權(quán)[9]。一項多國參與的研究發(fā)現(xiàn)，澳大利亞及新西蘭土著居民接受腎移植的概率比本國白人低77%，加拿大第一民族接受腎移植的概率比本國白人低66%[39]。在發(fā)展中國家，提供腎臟?？频尼t(yī)療保健不平衡。來自印度的研究顯示，貧窮地區(qū)的腎臟專科醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)少，當(dāng)?shù)鼗颊呓邮芟鄳?yīng)治療的機(jī)會有限[40]。在墨西哥，醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致接受RRT治療的機(jī)會不平等。哈利斯科州經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)且享受醫(yī)療保險的ESRD患者接受RRT治療的比例和治療率都更高（分別為327/百萬和939/百萬），而無醫(yī)療保險患者RRT的接受率和治療率分別99/百萬和166/百萬。這些病人腎移植的比例也存在顯著差異，有和無醫(yī)療保險的患者接受腎移植的比例分別為72/百萬和7.5/百萬[41]。

五、貧窮和CKD的關(guān)系

貧窮人群不但腎臟病的發(fā)病率高，而且無法承擔(dān)醫(yī)療費用，因此治療的機(jī)會有限。昂貴的醫(yī)療費用使許多ESRD患者經(jīng)濟(jì)狀況極度貧困。印度的一項研究顯示，70%以上的腎移植患者由于醫(yī)療費用極其昂貴，使整個家庭遭受巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和影響，包括失業(yè)和子女中斷學(xué)業(yè)[42]。

六、弱勢人群CKD的結(jié)局

在校正合并癥對臨床結(jié)局的影響后，土著民族、少數(shù)民族以及無法享受醫(yī)療保險的RRT患者總體死亡率較高。澳大利亞土著居民及新西蘭毛利人的透析相關(guān)死亡風(fēng)險是非土著人患者的1.4倍[43]。加拿大第一民族透析患者血壓及礦物質(zhì)代謝達(dá)標(biāo)率較低[44]。美國黑人居住區(qū)的透析患者死亡率比預(yù)期的高，等候接受腎移植的時間長[45]。黑人腹膜透析患者的死亡及技術(shù)失敗風(fēng)險均較白人高[46]。墨西哥本土無醫(yī)療保險的腹膜透析患者死亡率比在美國透析的墨西哥患者高三倍，生存率明顯低于本土有醫(yī)療保險的患者[47]。約三分之二的印度患者因為經(jīng)濟(jì)原因在開始透析三個月后無法

繼續(xù)治療[48]。

七、總結(jié)

弱勢人群CKD患者增加的原因包括全球性因素以及特定人群因素。社會經(jīng)濟(jì)地位低下、醫(yī)療條件落后造成醫(yī)療衛(wèi)生保健的不平等，同時加劇了基因遺傳和生物易感性對CKD的負(fù)面作用。為了使弱勢人群CKD患者能得到腎臟?？浦委?，我們需要同時做好以下兩方面的工作：在偏遠(yuǎn)地區(qū)開展低成本透析進(jìn)而擴(kuò)大透析覆蓋面，實施和評估成本?效益疾病預(yù)防策略；通過增加腎臟供體來源和使用價格便宜的常規(guī)免疫抑制藥物促進(jìn)腎移植的開展。2015年腎臟病日提醒我們共同努力，通過提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療知識普及、增加經(jīng)濟(jì)發(fā)展機(jī)會、為高危人群提供預(yù)防性藥物等措施，改善弱勢群體的CKD現(xiàn)況，延緩CKD進(jìn)展至ESRD。