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初夏的上海，生機勃發(fā)。

在靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院腎內(nèi)科，來自芷江社區(qū)的徐蘭香阿姨開心地表示：“我現(xiàn)在檢查出來的各方面指標(biāo)都比較穩(wěn)定了。如果不是及時參加慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療檢查這個項目的話，真不敢想像，我可能到最后還要做血透治療。”

徐阿姨就是上海地區(qū)慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療體系建設(shè)三年行動的受益者。像徐阿姨這樣的“幸運兒”，在上海閔行區(qū)和靜安區(qū)還有許許多多。據(jù)該項目“三年行動”負(fù)責(zé)人、海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科梅長林教授介紹：“自2015年3月以來，項目組在閔行和靜安兩區(qū)，共篩查人數(shù)140137人，慢性腎臟病疑似患者為64021人，確診慢性腎臟病患者32433人。”

海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院院長張殿勇說：“該項目組探索創(chuàng)建了一套完整的“27+8+3”CKD專病轉(zhuǎn)診機制，建立了慢性腎臟病三級防治網(wǎng)絡(luò)，目前已實現(xiàn)終末期腎臟病發(fā)病率降低10%，慢性腎臟病合并心血管發(fā)生率降低15%的目標(biāo)。這不僅提高了上海市慢性腎臟病的防治水平，也為我國開展慢性腎臟病的防治做出示范。”

如何找出慢性腎臟病患者

近三十年來，隨著我國人口老齡化趨勢日益凸顯，慢性腎臟病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升之勢，在中老年人群中尤為明顯，現(xiàn)已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一嚴(yán)重影響國民健康的常見疾病。

靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院腎內(nèi)科副主任、鄔碧波主任醫(yī)師介紹，慢性腎臟病起病隱匿，長期處于無癥狀階段，根據(jù)抽樣調(diào)查資料顯示，我國慢性腎臟病流行病發(fā)病率為10.8%，疾病知曉率僅為12.5%，每年1‰患者在就診時就已進入終末期，這意味著他們需要通過透析或腎移植的方式進行治療，這給政府、社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

“腎，為先天之本，精神之舍，性命之根，人之有腎，猶樹之有根。”梅長林教授說，“如果慢性腎臟病能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，這樣病情可得到良好控制，甚至可以逆轉(zhuǎn)。”

為解決慢性腎臟病防治問題，海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎內(nèi)科率先提出要在上海建立慢性腎臟病防治公共衛(wèi)生體系，實現(xiàn)上海市慢性腎臟病早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和臨床干預(yù)相結(jié)合的管理模式。

針對慢性腎臟病發(fā)病率高、合并心血管疾病率高、致死致殘率高；知曉率低、就診低、控制率低，即“三高三低”的特點，長征醫(yī)院腎內(nèi)科梅長林教授提出“將慢性腎臟病患者找出來、管起來、把終末期腎衰竭和心血管疾病并發(fā)癥降下來”的研究思路，通過建立“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到區(qū)屬醫(yī)院再到市級醫(yī)院”的慢性腎臟病三級防治網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建慢性腎臟病篩查與管理體系，對高危人群進行跟蹤隨訪、診治和干預(yù)。

該方案得到上海市衛(wèi)計委等單位的大力支持，并入選了《上海市加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃》。2015年3月，該項目率先在靜安區(qū)和閔行區(qū)進行試點。

“項目啟動后，首先開展的是慢性腎臟病高危人群的調(diào)查工作。”該項目“三年行動辦”辦公室常務(wù)副主任王九生教授說，團隊成員首先從上海健康網(wǎng)和糖尿病、高血壓等慢性病數(shù)據(jù)庫篩查疑似病人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對就診高危人群篩查慢性腎臟病疑似患者，區(qū)屬醫(yī)院和市級醫(yī)院對門急診、住院確診為慢性腎臟病、血透、腹透患者進行長期隨訪。

梅長林教授說：“通過團隊成員的共同努力，3年以來，項目組共在兩區(qū)篩查人數(shù)123113人，其中非管理目標(biāo)人群11067人，慢性腎臟病高危人群為59228人，慢性腎臟病疑似患者為52818人，兩區(qū)確診率達95.06%。”

在篩查工作進行的同時，項目組多次與兩區(qū)衛(wèi)計委和各區(qū)級醫(yī)院召開協(xié)調(diào)會議，探索形成了一套完整的“27+8+3”CKD專病轉(zhuǎn)診機制，建立了慢性腎臟病三級防治網(wǎng)絡(luò)，并且為病人開設(shè)專門的掛號窗口和專家門診、提供一站式服務(wù)和免費B超檢查等。

在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，來自閔行區(qū)社區(qū)的馬勛說：“這個平臺確實很好，也很方便！我就是通過平臺直接到醫(yī)院，然后再通過綠色通道就可以直接找醫(yī)生看病了，醫(yī)生還給我做了一些免費的B超等檢查。”

疾病管理創(chuàng)新平臺

3月2日，在第十三個世界腎臟日來臨前夕，“上海慢性腎臟病防治”微信公眾號推出了一期“關(guān)注腎臟病，關(guān)愛女性健康”的溫情信息，受到了上海腎臟病患者的廣泛關(guān)注。

“上海慢性腎臟病防治”微信公眾平臺，是2016年9月建立的，通過該平臺患者可以了解到更多關(guān)于慢性腎臟病的科普信息，同時平臺還會對需要隨訪的患者發(fā)送提醒信息，督促他們按時隨訪。運用現(xiàn)代化信息平臺，為管理慢性腎臟病患者提供一個快速有效的通道。該公眾號累計推送690篇文章，科普文章閱讀量為13萬人次。

慢性腎臟病患者找出來了，但怎樣科學(xué)有效地去實施管理？成了擺在項目組團隊成員的一道難題。

2016年6月，由各區(qū)衛(wèi)計委科信辦、上海市疾病預(yù)防控制中心、上海市腎臟病質(zhì)控中心及網(wǎng)絡(luò)專業(yè)人員聯(lián)合構(gòu)建和制作的“慢性腎臟病篩查與管理系統(tǒng)”成立。該系統(tǒng)具有登記、篩查、轉(zhuǎn)診、確診、隨訪、平臺自動推送高危人群和疑似患者、自動評估慢性腎臟病分期和危險分層等功能，為分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，提供有力的技術(shù)支撐。

這個管理系統(tǒng)的運行，切實解決了移動互聯(lián)網(wǎng)時代下慢性腎臟病篩查與管理的難題。截至今年2月底，其中轉(zhuǎn)診的慢性腎臟病疑似患者為40043人，經(jīng)區(qū)級和市級醫(yī)院確診為慢性腎臟病患者為14023人，這些患者都得到有效的診治和管理。

目前，上海市首個慢性腎臟病患者隊列已初步建立完成。

靜安區(qū)衛(wèi)計委主任葉強非常感慨地說：“該項目分級診療制度實現(xiàn)了基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對于提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。”

與此同時，項目組還把對社區(qū)居民的科普宣教作為“管起來”的重點工作來抓。項目組工作人員顧春英教授說：“只有讓居民真正了解慢性腎臟病的有關(guān)知識，才能真正讓他們主動參與項目之中，這樣才能實現(xiàn)有效管理。”

3年來，項目組共在兩個區(qū)30家社區(qū)開展宣教活動，對慢性腎臟病高危人群一級預(yù)防健康教育共6次，慢性腎臟病患者健康教育12次，累計進行宣教468場次，覆蓋近5萬人，收集問卷1000余份，居民慢性腎臟病知識調(diào)查問卷知曉率達70%。

為提高慢性腎臟病的治療效果，靜安、閔行區(qū)衛(wèi)計委為全科醫(yī)生開展每年不少于10次的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)前后對其隨機發(fā)放“上海市社區(qū)醫(yī)生腎臟病知識調(diào)查問卷”超百份。通過數(shù)次培訓(xùn)，全科醫(yī)生對慢性腎臟病的基礎(chǔ)知識了解更加深入，掌握更加全面，能夠為居民提供更加良好的服務(wù)。

閔行區(qū)衛(wèi)計委主任杭文權(quán)說：“開展慢性腎臟病篩查工作，并通過3級轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，對篩查出來的患者進行全面隨訪管理，是造福社區(qū)民民健康的實事工程。”

上海腎病防治經(jīng)驗

2016年3月，在靜安區(qū)項目啟動儀式現(xiàn)場。

項目負(fù)責(zé)人梅長林教授站在臺上，臉色有點蒼白，神情略顯疲倦，但他依然精神飽滿地宣講慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療體系的有關(guān)知識，宣講內(nèi)容通俗易懂、精彩紛呈，深受百姓歡迎。

演講一結(jié)束，臺下立即響起了潮水般的掌聲。

當(dāng)主持人告訴在場與會者，梅教授是從醫(yī)院出院后就直奔現(xiàn)場的。剛做完手術(shù)梅長林教授，為了項目能夠早一日啟動，他不顧妻子和同事的反對。他說：“原定的時間和人員都定好了，不好改變，我堅持堅持就挺過去了！”他還是克服身體的諸多不適，堅持在臺上站著完成了1個小時的演講。

梅教授是我國著名的腎臟病學(xué)家，為了摸索我國慢性腎臟患者“防治結(jié)合、自我管理”的診療模式，他放棄許多休息時間，選擇了一條做公共衛(wèi)生的艱辛之路，他克服諸多困難帶團隊、搞科研、做科普，這些工作幾乎是義務(wù)服務(wù)。

梅長林教授身先士卒，感染和激勵了團隊的所有成員。他們從無到有，慢慢探索出一套上海地區(qū)慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療體系的成功經(jīng)驗，為我國慢性腎臟病早防早治提供一個范本。

該項目組在建立上海市首個慢性腎臟病患者隊列的同時，保證了二年失訪率在10％以下，在示范社區(qū)內(nèi)，將慢性腎臟病防治內(nèi)容整合入原有社區(qū)慢病防治體系中，高危人群中腎臟損傷指標(biāo)篩查率達到70％，患者建檔率達80％，雙向轉(zhuǎn)診符合率達70％，實現(xiàn)了終末期腎臟病發(fā)病率降低10%，慢性腎臟病合并心血管事件發(fā)生率降低15%的目標(biāo)。

通過3年的不懈努力，“上海地區(qū)慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)和診療體系”項目組獲得累累碩果，他們培育并打造出一支慢性腎臟病防治高素質(zhì)創(chuàng)新團隊，建立了由腎內(nèi)科、衛(wèi)生管理、流行病學(xué)、數(shù)據(jù)分析、信息化以及衛(wèi)生技術(shù)評估等專家組成的隊伍，并制定了《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》、《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》等4部指南和專家共識，同時培育了一支覆蓋靜安和閔行兩區(qū)的慢性腎臟病防治的基層協(xié)作隊伍；累計培養(yǎng)博士后1人、博士研究生45人、碩士研究生50人，入選各級各類人才計劃8人。